Psychoedukation – aber für Ärzte, nicht für Patient:innen

Warum die größten Vorurteile gegenüber psychisch erkrankten Menschen ausgerechnet dort sitzen, wo sie abgebaut werden müssten. 

Es ist ein Satz, den fast jede psychoseerfahrene Person kennt: Werden Sie Expert:in Ihrer eigenen Erkrankung. Gesagt wird er in Psychoedukationsgruppen, verpackt in laminierte Arbeitsblätter und standardisierte Manuale. Was dabei selten jemand ausspricht: Vielleicht sollten nicht die Patient:innen geschult werden, sondern die Menschen, die sie behandeln. Denn Stigmatisierung gegenüber psychisch erkrankten Personen findet nicht nur auf der Straße, in Boulevardzeitungen oder in populistischen Wahlkampfreden statt. Sie findet auch dort statt, wo man es am wenigsten erwarten würde – mitten im Behandlungzimmer. 

Dieser Beitrag handelt davon, wie tief Vorurteile gegenüber psychoseerfahrenen Menschen in der Psychiatrie selbst verwurzelt sind, woher sie kommen, welche Auswirkungen sie haben und was sich ändern 

Wenn wir über Stigmatisierung psychisch erkrankter Menschen sprechen, denken die meisten an den Nachbarn, der beim Wort „Schizophrenie“ einen Schritt zurücktritt. An den Arbeitgeber, der die Bewerbung beiseitelegt, sobald eine Lücke im Lebenslauf auf einen Klinikaufenthalt hindeutet. An die Boulevardpresse, die nach einer Gewalttat reflexartig nach der psychiatrischen Vorgeschichte des Täters fragt. 

All das gibt es und all das ist ein Problem. Doch die vielleicht schmerzhafteste Form der Stigmatisierung erfahren Betroffene an einem Ort, an dem sie sich eigentlich sicher fühlen sollten: in der psychiatrischen Versorgung selbst. Ärzt:innen, Pflegekräfte, Psycholog:innen und Sozialarbeiter:innen sind nicht frei von Vorurteilen. Sie sind in derselben Gesellschaft aufgewachsen wie alle anderen. Sie haben dieselben Filme gesehen, dieselben Nachrichten gelesen, dieselben Klischees verinnerlicht. Der Unterschied ist, dass von ihnen erwartet wird, es besser zu wissen. Und dass die Konsequenzen ihres Nicht-Besser-Wissens direkt auf die verletzlichsten Menschen durchschlagen. 

 In psychiatrischen Einrichtungen existiert eine Hierarchie der Diagnosen, die selten offen ausgesprochen wird, aber von Betroffenen und aufmerksamen Fachpersonen gleichermaßen wahrgenommen werden kann. Sie funktioniert ungefähr so: 

Ganz oben steht das Burnout. Eine Diagnose, die gesellschaftlich akzeptiert ist, fast schon als Auszeichnung gilt – wer ausbrennt, hat vorher gebrannt, hat sich verausgabt, war engagiert. In der Mitte findet sich die Depression, mittlerweile ebenfalls gesellschaftsfähiger geworden, aber immer noch mit einem leisen Beigeschmack von Schwäche behaftet. Weiter unten stehen die Diagnosen Schizophrenie und Bipolare Störung. Hier wird es für viele Menschen bereits unheimlich. Psychosen gelten als unberechenbar, Betroffene als potenziell gefährlich. Am unteren Ende dieser informellen Rangordnung befindet sich häufig die Borderline-Persönlichkeitsstörung, die von manchen Fachpersonen mit dem unausgesprochenen Vorwurf versehen wird, zu viele Ressourcen einzufordern und das Team übermäßig zu belasten. 

Diese Hierarchie wirkt sich auf die Qualität der Behandlung aus. Sie bestimmt, wie viel Empathie Patient:innen entgegengebracht wird, wie ernst ihre Beschwerden genommen werden und wie schnell Entscheidungen über ihren Kopf hinweg getroffen werden. Menschen mit einer Psychoseerfahrung erleben häufig, dass ihre Wahrnehmungen und Bedürfnisse nicht ernst genommen werden – nicht trotz, sondern wegen ihrer Diagnose. Alles, was sie sagen, wird durch den Filter der Erkrankung interpretiert. Die Diagnose wird zum totalen Deutungsrahmen. 

In der Behandlung von Psychosen gelten Neuroleptika vielerorts als erste, wichtigste und mitunter einzige Behandlungsoption. Selbstverständlich können Medikamente in akuten Phasen stabilisierend wirken und für viele Betroffene einen wichtigen Baustein der Behandlung darstellen. Das Problem entsteht, wenn die medikamentöse Behandlung nicht als ein Baustein unter vielen betrachtet wird, sondern als das alleinige Fundament. 

Es ist erstaunlich, wie wenig verbreitet das Wissen darüber ist, dass Psychotherapie auch in akuten psychotischen Phasen wirksam und hilfreich sein kann. Studien und Praxiserfahrungen aus dem Bereich des Open Dialogue in Finnland zeigen seit Jahrzehnten, dass psychoseerfahrene Menschen von therapeutischen Gesprächen profitieren – auch und gerade dann, wenn sie sich in einer akuten Krise befinden. Doch dieses Wissen findet nur schleppend Eingang in die klinische Praxis. Stattdessen wird die Gabe von Neuroleptika oft als alternativlos dargestellt, und viele Patient:innen erleben, dass ihre Frage nach alternativen oder ergänzenden Therapieansätzen nicht ernst genommen oder sogar als Zeichen mangelnder Krankheitseinsicht gedeutet wird. 

Genau hier liegt ein zentraler Punkt: Angehende Fachärzt:innen für Psychiatrie sollten während ihrer Ausbildung nicht nur lernen, welche Medikamente in welcher Dosierung verabreicht werden, sondern auch, welche weiteren Therapiemöglichkeiten es gibt und wie sie die Perspektive der Betroffenen aktiv in den Behandlungsprozess einbeziehen können. 

Es wäre unfair, die individuelle Schuld auf einzelne Fachpersonen abzuladen, ohne die Rahmenbedingungen zu benennen, unter denen sie arbeiten. Psychiatrische Stationen sind chronisch unterbesetzt. Pflegekräfte, Ärzt:innen und Therapeut:innen arbeiten unter enormem Zeitdruck, müssen komplexe Krisensituationen managen und tragen eine hohe Verantwortung bei gleichzeitig begrenzten Ressourcen. Das ist die Realität und sie verdient Anerkennung. 

Doch dieser Druck hat Nebenwirkungen, über die zu wenig gesprochen wird. Wenn der Stress überhand nimmt, kann es passieren, dass Fachpersonen sich Luft verschaffen – durch Scherze auf Kosten von Patient:innen, durch abfällige Kommentare in der Kaffeeküche, durch eine Sprache, die Menschen auf ihre Diagnose reduziert. „Der Borderliner in Zimmer 12″ statt „Herr Müller“. „Die Schizophrene“ statt „Frau Schmidt“. Es sind diese scheinbar kleinen sprachlichen Entgleisungen, die eine Kultur der Entmenschlichung nähren können, die sich über die Zeit verfestigt und irgendwann nicht mehr als Entgleisung wahrgenommen wird, sondern als normal. 

Damit soll niemand pauschal verurteilt werden. Es geht nicht darum, Fachpersonen an den Pranger zu stellen, sondern darum, ein System zu hinterfragen, das solche Dynamiken begünstigt – und Werkzeuge anzubieten, die dem entgegenwirken. 

Die Stigmatisierung innerhalb des Versorgungssystems existiert nicht im luftleeren Raum. Sie wird genährt durch eine Gesellschaft, in der psychische Erkrankungen – insbesondere Psychosen – nach wie vor mit Angst, Unverständnis und Vorurteilen besetzt sind. 

In Film und Fernsehen ist der „schizophrene Mörder“ ein beliebtes Klischee. Der Tatort-Kommissar jagt den unberechenbaren Psychotiker, der durch die Straßen irrt und eine Gefahr für alle darstellt. Dass die allermeisten psychoseerfahrenen Menschen in ihrem Alltag nicht gewalttätig, sondern vielmehr selbst häufiger Opfer von Gewalt sind, findet in der medialen Darstellung kaum statt. Stattdessen brennen sich Bilder ein, die Angst schüren und Distanz erzeugen. 

Politiker:innen greifen diese Ängste in Wahlkampfzeiten gerne auf und instrumentalisieren sie populistisch. Forderungen nach einem Register psychisch erkrankter Personen oder nach strengeren Einweisungsregeln klingen für manche nach Sicherheitspolitik, sind aber nichts anderes als die Fortschreibung einer Stigmatisierung, die Menschen mit psychischen Erkrankungen zu potenziellen Gefahren erklärt, bevor sie etwas getan haben. Solche Forderungen senden eine klare Botschaft: Ihr gehört nicht dazu. Ihr seid anders. Ihr seid gefährlich. 

Diese gesellschaftlichen Bilder tragen psychiatrische Fachpersonen mit an ihren Arbeitsplatz. Kein Medizinstudium und kein Psychologiestudium können automatisch etwas tilgen, was über Jahre und Jahrzehnte in den Köpfen verankert wurde. Deshalb braucht es gezielte und nachhaltige Ansätze, um diese Vorurteile dort abzubauen, wo sie den größten Schaden anrichten. 

Wenn wir über Psychoedukation sprechen, meinen wir in der Regel Programme, die sich an Patient:innen richten. Die Idee dahinter ist verständlich: Wer seine Erkrankung versteht, kann besser mit ihr umgehen. In der Praxis sieht es jedoch häufig so aus, dass Betroffene in Gruppensitzungen zusammenkommen, in denen ihnen anhand vorgefertigter Manuale erklärt wird, wie ihre Erkrankung funktioniert und welche Medikamente sie einnehmen sollen. Das Wissen fließt in eine Richtung: von oben nach unten. 

Doch der größere Bildungsbedarf liegt auf der anderen Seite. Was wäre, wenn wir Psychoedukation umkehren würden? Was, wenn nicht Patient:innen von Fachpersonen lernen müssten, sondern Fachpersonen von den Menschen, die sie behandeln? 

Ein konkreter Ansatz dafür ist der Einsatz von Peer-Dozent:innen mit eigener Krisenerfahrung – sogenannter lived experience – im Rahmen des Medizin- oder Psychologiestudiums. Menschen, die selbst Psychosen, Depressionen oder andere Krisen durchlebt haben und bereit sind, ihre Erfahrungen zu teilen, bringen eine Perspektive in den Hörsaal, die kein Lehrbuch ersetzen kann. 

Ich selbst habe erlebt, wie wirkungsvoll ein solches Format sein kann. An der Charité in Berlin habe ich als Genesungsbegleiter an einem Seminar für Medizinstudierende teilgenommen, in dem ich die Rolle eines Patienten in einem Anamnesegespräch übernommen habe. Ich habe im Rollenspiel auf Wahninhalte und Situationen zurückgegriffen, die ich aus eigener Erfahrung kannte: die Schlaflosigkeit, den Spiegel, hinter dem sich etwas Ungreifbares zu befinden scheint, den verbrannten Kaffeekocher, weil man den Herd vergessen hat. Die Studierenden waren verblüfft, als ich mich danach als Genesungsbegleiter vorstellte und berichtete, dass ich selbst mehrere Psychosen erlebt habe. In diesem Moment ist etwas passiert, das kein Lehrbuch und kein Manual leisten kann. Die angehenden Ärzt:innen haben verstanden, dass die Person, die ihnen gegenübersitzt, ein Mensch mit einer Geschichte ist und nicht nur eine Ansammlung von Symptomen, die es abzuklopfen gilt 

Ein weiteres Werkzeug, das aus dem Konzept des Open Dialogue stammt und im klinischen Alltag einen Unterschied machen kann, ist das sogenannte Patientenohr. Die Idee ist einfach und zugleich radikal: In Fallbesprechungen und Teamsitzungen wird eine Person bestimmt, die darauf achtet, welche Sprache über Patient:innen verwendet wird. Werden sie beim Namen genannt oder auf ihre Diagnose reduziert? Wird über sie gesprochen, als wären sie anwesend und könnten mithören, oder wird ein Ton angeschlagen, der nur deshalb möglich ist, weil sie gerade nicht im Raum sind? 

Das Patientenohr ist kein Instrument der Zensur. Es geht nicht darum, Fachpersonen den Mund zu verbieten oder jedes Wort auf die Goldwaage zu legen. Es geht darum, ein Bewusstsein zu schaffen für die Art und Weise, wie wir über Menschen sprechen, die sich uns anvertrauen. Denn Sprache formt Haltung. Und Haltung formt Handlung. Wenn wir 

beginnen, Menschen als ihre Diagnose zu bezeichnen, ist der Schritt nicht weit, sie auch so zu behandeln. 

Das Prinzip dahinter lässt sich auf eine einfache Formel bringen: Nicht über, sondern mit Patient:innen sprechen. Wenn dies nicht immer möglich ist – und in der klinischen Realität ist es das oft nicht –, dann ist es umso wichtiger, auf die Gesprächskultur im Team zu achten, damit sich kein abfälliger Ton einschleicht und normalisiert. 

In meiner Arbeit als Genesungsbegleiter habe ich ein Konzept kennen- und schätzen gelernt, das dem herkömmlichen Verständnis von therapeutischer Professionalität in mancherlei Hinsicht widerspricht: die professionelle Nähe. 

Während Psychotherapeut:innen und Psychiater:innen lernen, professionelle Distanz zu wahren und nicht zu viel Persönliches einzubringen, lernen Genesungsbegleitende, ihre gelebte Erfahrung gezielt und reflektiert in ihre Arbeit einfließen zu lassen. Dadurch entsteht eine Offenheit, die häufig einen Vertrauensvorschuss schafft. Das Gegenüber spürt: Hier ist jemand, der oder die weiß, wovon ich spreche. Hier muss ich mich nicht erklären oder rechtfertigen. Hier darf ich sein, wie ich bin. 

Ich erinnere mich an einen Spaziergang mit einem Patienten entlang der Spree in Berlin. Er berichtete von seinem Leben vor der Krise, von allem, was zusammengekommen war, von seiner Angst, wie es weitergehen soll. Die meiste Zeit habe ich einfach zugehört, gelegentlich nachgehakt und von meinen eigenen Werkzeugen berichtet, die mir geholfen haben, wieder bei mir selbst zu landen. Am Ende des Spaziergangs bat er mich um einen Folgetermin. Es war keine Therapiesitzung im klassischen Sinne. Es war ein Gespräch auf Augenhöhe. Und genau darin liegt eine enorme Kraft, die das psychiatrische Versorgungssystem dringend braucht. 

Eine der wirksamsten Formen, Stigma abzubauen, ist der direkte Kontakt und Austausch zwischen den beteiligten Gruppen. Das Format des Trialogs bringt drei Perspektiven zusammen: die von Betroffenen, die von Angehörigen und die von Fachpersonen. In sogenannten Psychoseseminaren, die es in vielen Städten Deutschlands gibt, schildern alle Beteiligten ihre Sicht auf bestimmte Themen – sei es Medikation, Zwangsmaßnahmen, der Umgang mit akuten Krisen oder die Frage, was Genesung eigentlich bedeutet. 

Der Effekt solcher Veranstaltungen ist bemerkenswert. Wenn eine Ärztin hört, wie eine betroffene Person beschreibt, was die Vergabe einer Diagnose mit ihrem Selbstbild, ihrem Umfeld und ihrem gesamten Leben gemacht hat, ändert sich etwas. Nicht über Nacht und nicht bei jeder Person. Aber es wird etwas gepflanzt, das ein Potenzial hat, die eigene Haltung nachhaltig zu verändern. Meine Kollegin an der Charité hat es in einem Seminar auf den Punkt gebracht: „Machen Sie sich alle bewusst, dass eine solche Diagnose etwas Einschneidendes ist und ein Leben lang gespeichert bleibt. Sie haben hier eine große Verantwortung.“ 

Besonders hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang das Projekt „Peer-Intervent“ des Vereins „Irre menschlich Hamburg e.V.“, das die Perspektive psychisch erkrankter Menschen durch Begegnungsprojekte erfahrbar macht. Dort treffen etwa Polizeibeamt:innen und psychoseerfahrene Personen in einem geschützten Rahmen aufeinander, um voneinander zu lernen. Es geht darum, Ängste abzubauen, Vorurteile zu hinterfragen und eine Atmosphäre zu schaffen, in der rücksichtsvolle und gelassene Begegnungen auch in Krisensituationen möglich werden. Wenn Fachpersonen sich mit den Geschichten, Gedanken und kreativen Ausdrucksformen von Betroffenen auseinandersetzen, verändert sich ihre Wahrnehmung. Aus der abstrakten Diagnose wird ein Mensch. 

All diese Ansätze – der Einsatz von Peer-Dozent:innen in der Ausbildung, das Patientenohr in Fallbesprechungen, die professionelle Nähe der Genesungsbegleitung, trialogische Formate, Antistigma-Projekte durch Kunst und Literatur – haben eines gemeinsam: Sie stellen die gängige Praxis in frage und bieten konkrete Alternativen an. 

Doch damit diese Ansätze wirksam werden, braucht es den Willen zur Veränderung. Und dieser Wille muss bei den Fachpersonen selbst beginnen. Deshalb richtet sich dieser Appell direkt an alle Menschen, die im sozialpsychiatrischen Bereich arbeiten: 

Bilde dich weiter. Nicht nur in deinem Fachgebiet, sondern in dem, was deine Patient:innen erleben, fühlen und brauchen. Lies autobiografische Berichte. Höre Podcasts von Betroffenen. Besuche ein Psychoseseminar in deiner Stadt. 

Nimm an trialogischen Formaten teil. Begegne den Menschen, die du behandelst, außerhalb des klinischen Rahmens. Erfahre, wie psychoseerfahrene Menschen wirklich leben und denken – jenseits der Krankheitsakte. 

Hinterfrage deine eigene Sprache. Achte darauf, wie in deinem Team über Patient:innen gesprochen wird. Führe das Patientenohr ein. Mache Sprache zum Thema, bevor sie zum Problem wird. 

Verabschiede dich von der Illusion der vorgefertigten Psychoedukation. Manualbasierte Programme, die Patient:innen von oben herab belehren, haben keinen nachhaltigen Nutzen. Was hingegen hilft, ist der echte Austausch, das Zuhören und die Bereitschaft, von Betroffenen zu lernen. 

Und vor allem: Begegne deinem Gegenüber als Mensch. Nicht als Diagnose, nicht als Fallnummer, nicht als Risiko. Als Mensch mit einer Geschichte, mit Stärken, mit einem Genesungspotenzial, das vielleicht gerade nur darauf wartet, gesehen zu werden. 

Die Psychiatrie hat in den letzten hundert Jahren einen weiten Weg zurückgelegt. Von der Verwahrung in sogenannten Irrenanstalten über die Schrecken der NS-Euthanasie bis hin zu den heutigen Behandlungskonzepten hat sich vieles verändert. Und doch gibt es immer 

noch Bereiche, in denen wir am Anfang stehen. Der Abbau von Stigma im eigenen Fachbereich gehört dazu. 

Wenn man heute über das Gelände der Charité läuft und an den Ausstellungstafeln vorbeikommt, die an die finsteren Anfänge der Psychiatriegeschichte erinnern, wird einem bewusst, wie viel sich geändert hat – und wie viel noch zu tun ist. Es ist nicht lange her, da galten Menschen mit Psychosen als derart hoffnungslose Fälle, dass es aus ärztlicher Perspektive keinen Sinn ergab, überhaupt mit ihnen zu sprechen. Heute gibt es Genesungsbegleiterinnen, die als Mittlerinnen zwischen den Welten arbeiten, Peer-Dozentinnen, die angehende Ärztinnen sensibilisieren, und trialogische Formate, in denen alle Perspektiven gleichberechtigt Platz finden. 

Doch all das nützt wenig, wenn nicht die Bereitschaft da ist, die eigenen Vorurteile zu erkennen und abzubauen. Die größten Vorurteile haben leider oft die Personen, die sie eigentlich abbauen müssten. Daran zu arbeiten ist keine Schwäche, sondern vielmehr eine Stärke. Und es ist eine Verantwortung, der sich niemand im Gesundheitswesen entziehen sollte.